2021年7月8日10時39分左右，位于周市鎮昆太路210號的昆山京昆油田化學科技有限公司發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了周市鎮昆山京昆油田化學科技有限公司“7·8”機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，周市鎮黨委委員、市安全生產監察大隊大隊長任副組長，組員為市紀委監委、市公安局、市總工會、市應急管理局、周市鎮綜合執法局相關人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調查組通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）企業基本情況

昆山京昆油田化學科技有限公司是一家有限責任公司（法人獨資）。法定代表人：李某某。經營范圍：石油化工技術發展、咨詢，稠化劑、CE降凝劑的制造、加工、銷售；化工原料（化學危險品除外）、化工機械零配件的銷售；經營本企業自產產品的出口業務和本企業所需的機械設備、零配件、原輔材料的進口業務，但國家限定公司經營或禁止進出口的商品和技術除外；道路普通貨物運輸（按許可證核定內容經營）。（前述經營項目中法律、行政法規規定前置許可經營、限制經營、禁止經營的除外）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

企業領取《危險化學品安全使用許可證》，編號：蘇（蘇）安危化使字E00021號。有效期限：自2020年9月15日至2023年9月14日。

（二）企業安全管理情況

公司現有員工170人，配備安全總監1名，設有專職安全管理部門質量安全環保科，配備4名專職安全員（包括生產制造部設專職安全員1名）。

企業制定了《昆山公司受限空間作業安全管理辦法》，對受限空間的作業安全職責、作業許可流程、作業安全管理要求、作業前準備安全措施等方面進行了規范。管理辦法中，明確了作業責任人、監護人員、作業人員、審批人員的職責，同時也對擔任作業負責人、作業審批人的人員進行了規定，但是沒有對擔任監護人的人員進行規定。制定了《昆山公司作業許可管理辦法》，對非常規作業和高危作業的申請、批準、實施，許可證管理等方面進行了規范。制定了《昆山公司上鎖掛牌安全管理規范》，對設備檢維修等作業活動中掛牌上鎖的管理、作業項目、上鎖設施等進行了規范。

（三）事故車間生產工藝流程

事故車間主要生產瓜爾膠，瓜爾膠原料通過重力投入料斗，通過負壓管道系統存儲在原料倉。生產時通過管道負壓輸送至配料秤計量后通過重力投入捏合機醚化（向捏合機加入氫氧化鈉、環氧丙烷等醚化劑），密閉加熱反應后，經過粉碎機粉碎、熱空氣管道混合干燥、分級細度篩選，形成半成品進入中間體暫存倉。根據產品配比要求，將半成品和其他原輔料在混粉機中混合，形成最終成品包裝出廠。

（四）事故車間、設備情況

事故車間為昆山京昆油田化學科技有限公司一車間，車間共四層，車間內有并排兩臺混粉機，分別為南、北混粉機，設備電機、入口位于車間四樓，設備電閘在位于二樓的中控室內。混粉機通過三臺控制觸摸屏操作（每臺都能獨立進行操作），一個在四樓，另兩臺在一樓的兩個不同位置。

事故涉及設備為其中的北混粉機混粉機，罐體為高5090mm，直徑3630mm的圓錐體。內部設有兩根螺旋軸，用于產品攪拌。

（五）北混粉機異常啟動原因的分析

通過調取異常啟動時間段監控視頻，北混粉機啟動時間段內，3個操作控制觸摸屏（沒有其他設備可以啟動北混粉機內螺旋軸），只有位于一車間一樓成品間的觸摸屏有員工在操作控制。

1．根據視頻監控，監護人反應和電機轉動情況，北混粉機異常啟動時間為10:39:10。

2．一樓成品間在進行南混粉機放粉包裝作業，10:38左右，南混粉機放粉工作接近尾聲，為了保證混粉機內螺旋軸上的產品清理干凈，此時需要啟動南混粉機螺旋軸。10:38:44有員工開始操作觸摸屏，本次操作在10:39:20結束。

3．后臺記錄顯示，北混粉機電流變化開始時間為10:43:10（錄像時間與電流記錄時間有4分鐘的誤差），實際時間與錄像記錄一致。同一時間段內，南混粉機螺旋軸沒有啟動。

  二、事故經過及應急處置情況

2021年7月7日，昆山京昆油田化學科技有限公司夜班正常生產，北混粉機發生異常，機修人員檢修時發現二樓關風器里面有螺栓，北混粉機長螺旋軸連接螺栓有松動、脫落，并與7月8日白班人員進行了交接。

7月8日8時左右，機修A班班長崔某安排王某青申請辦理受限空間作業許可，準備進入北混粉機排除故障。

10時25分，王某青和王某華來到生產一車間四樓北混粉機處，王某青穿安全帶掛防墜器，王某華手動轉動公轉電機，調整螺旋軸位置，配合王某青進入北混粉機內部檢查。王某青嘗試進入設備失敗。

10時29分，崔某到達作業現場，10時32分，崔某穿安全帶掛防墜器進入北混粉機，開始檢查長螺旋軸螺栓脫落和損壞情況，并拆卸損壞螺栓，王某青、王某華在設備外協助照明和進行監護。

10時38分43秒，正在生產一車間一樓包裝間進行南混粉機內成品包裝作業的蒯某某在操作控制觸摸屏啟動南混粉機，在這個過程中，誤操作啟動了北混粉機。

10時39分10秒，在生產一車間四樓現場監護的王某青、王某華發現北混粉機螺旋軸異常啟動，崔某被螺旋軸旋轉擠壓，王某華立即沖到北混粉機旁操作控制觸摸屏嘗試停止混粉機未果，立即趕往二樓控制室去切斷電源。

10時58分，質量安全環保科韓某和孫某某分別撥打了“110”、“119”、“120”等報警、急救電話。周市鎮新鎮派出所、光電產業園消防中隊、“120”急救人員等先后趕到現場，開展現場應急救援。

13時58分，將崔某從北混粉機下端救出，急救人員現場確認其已死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故中死亡人員情況

崔某，男，陜西寶雞人，出生于1989年7月。

（二）直接經濟損失

該起事故造成直接經濟損失約為162.3744萬元（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等）。

四、事故原因分析和事故性質認定

（一）直接原因

崔某在未確認設備電源斷電、掛牌上鎖的情況下，進入北混粉機內部進行檢修，在檢修過程中，北混粉機被蒯某某誤操作啟動，螺旋軸轉動將崔某擠壓死亡。

（二）間接原因

1.昆山京昆油田化學科技有限公司，制定的受限空間作業安全管理辦法不完善，受限空間作業許可管理不到位，作業審批流于形式，缺乏有效的監管。工藝設備控制流程及操作權限存在缺陷，造成設備多點操作，流程混亂。

2.昆山京昆油田化學科技有限公司主要負責人李某某，履行安全生產管理職責不到位，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位。

3．昆山京昆油田化學科技有限公司安全總監兼生產經理陳某某，安全副總監兼質量安全環保科科長羅某某，履行安全生產管理職責不到位，隱患排查不到位，未能及時發現受限空間作業安全管理辦法落實不到位的情況。

4．昆山京昆油田化學科技有限公司專職安全員韓某、孫某某、開某某，履行安全生產管理職責不到位，未能及時發現并制止從業人員違反受限空間安全管理辦法的行為。

5．昆山京昆油田化學科技有限公司生產制造部副經理陳某某，設備安裝工程師（代理安全管理人員）申某某，成品班長吳某某，履行受限空間作業審批職責不到位，未到現場了解情況，未督促檢查安全措施落實情況。

6．昆山京昆油田化學科技有限公司生產制造部保全A組電工王某某，履行受限空間作業申請人、作業人職責不到位，受限空間安全作業證開具不符合要求，未按要求實施切斷電源并掛牌上鎖處理。

（三）事故性質

事故調查組經調查認定，周市鎮昆山京昆油田化學科技有限公司“7·8”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、監管履職情況

（一）市應急管理局監管情況

根據《市政府辦公室關于印發2020年昆山市安全生產監督檢查計劃的通知》和《市政府辦公室關于印發2021年昆山市安全生產監督檢查計劃的通知》，昆山市應急管理局每年度對該企業檢查2次。

2020年度，實際檢查企業4次，2021年至事故發生前，檢查企業2次，共發現隱患59條，整改隱患59條。

（二）周市鎮監管情況

1．檢查情況

2020年度：根據2020年度科室重點監管化工企業監督檢查計劃安排，周市鎮綜合行政執法局（安監辦）共對該企業開展檢查4次，主要發現以下問題：①廠區東側自來水儲罐未張貼有限空間安全標識標牌；②重大危險源控制室出口過高；③二氧化碳減壓閥桿生銹；上述檢查問題已全部整改完成并復查。

2021年度：根據《關于印發2021年周市鎮安全生產監督檢查計劃的通知》以及其他科室工作安排，周市鎮綜合行政執法局（安監辦）共對該企業開展檢查5次。主要發現以下問題：①未對存在較大以上安全風險的崗位設置風險告知卡；②未制定重大事故隱患治理方案；上述檢查問題已全部整改完成并復查。2021年度第三方檢查計劃于7月下旬開展，目前尚未開展。

2．文件材料發放情況

2020年度至2021年度下發、轉發所有文件通知，其中下發事故警示通知共3份，轉發《關于做好當前危險化學品企業安全生產工作的緊急通知》，轉發《關于開展危險化學品領域安全生產大排查大整治的通知》等文件。

重要節假日或重大活動前，包括春節、兩會、國慶節等重點時期，第一時間將安全提醒短信通過短信、qq群、微信群的形式下發至各企業主要負責人、安全管理員，不斷敲響企業安全警鐘，加強企業安全管理。

3．安全會議、監管要求落實情況

2020年度：由于疫情影響，組織企業參加周市鎮化工（危化品）企業“百團進百萬企業”宣講會等會議；企業已提交《2020上半年度安全生產履職報告》。

2021年度：組織企業參加周市鎮化工企業夏季高溫及防汛安全生產工作會議；企業已提交《2020下半年度安全生產履職報告》。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

1．崔某，在未確認設備電源斷電、掛牌上鎖的情況下，進入北混粉機內部進行檢修，在檢修過程中，北混粉機被啟動，轉動的螺旋軸將崔某擠壓后導致其死亡，對事故發生負有責任。鑒于崔某已在事故中死亡，建議不追究其相關責任。

2．昆山京昆油田化學科技有限公司，制定的受限空間作業安全管理辦法不完善，受限空間作業許可管理不到位，作業審批流于形式，缺乏有效的監管。工藝設備控制流程及操作權限存在缺陷，造成設備多點操作，流程混亂，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對昆山京昆油田化學科技有限公司處罰款30萬元的行政處罰。

3．李某某，昆山京昆油田化學科技有限公司主要負責人，履行安全生產管理職責不到位，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對李某某處罰款2020年年收入30%的行政處罰。

4．陳某某，昆山京昆油田化學科技有限公司安全總監兼生產經理；羅某某，安全副總監兼質量安全環保科科長，履行安全生產管理職責不到位，隱患排查不到位，未能及時發現受限空間作業安全管理辦法落實不到位的情況，對事故發生負有責任。建議昆山京昆油田化學科技有限公司對陳某某、羅某某進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

5．韓某、孫某某、開某某，昆山京昆油田化學科技有限公司專職安全員，履行安全生產管理職責不到位，未能及時發現并制止從業人員違反受限空間安全管理辦法的行為，對事故發生負理責任。建議昆山京昆油田化學科技有限公司對韓某、孫某某、開某某進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

6．陳某某，昆山京昆油田化學科技有限公司生產制造部副經理；申某某，設備安裝工程師（代理安全管理人員）；吳某某，成品班長，履行受限空間作業審批職責不到位，未到現場了解情況，未督促檢查安全措施落實情況，對事故發生負有責任。建議昆山京昆油田化學科技有限公司對陳某某、申某某、吳某某進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

7．王某青，昆山京昆油田化學科技有限公司生產制造部保全A組電工，履行受限空間作業申請人、作業人職責不到位，受限空間安全作業證開具不符合要求，未按要求實施切斷電源并掛牌上鎖處理，對事故發生負有責任。建議昆山京昆油田化學科技有限公司對王某青進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

8．蒯某某，昆山京昆油田化學科技有限公司操作工，誤操作啟動北混粉機，螺旋軸轉動將崔某擠壓死亡，對事故發生負有責任。建議昆山京昆油田化學科技有限公司對蒯某某進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

（一）落實企業安全生產主體責任。昆山京昆油田化學科技有限公司要深刻吸取事故教訓，開展全員事故警示教育工作。要切實落實公司安全生產責任制，進一步完善受限空間等危險作業安全管理制度，加強對危險作業的安全管理工作，嚴格落實審批制度、嚴格審查安全措施。同時，企業要加強現場安全管理，在檢維修作業時要做好防護，安排專人進行協調、溝通。對工藝設備操作流程進行梳理，整改操作流程存在的不合理不規范的步驟。

（二）做好事故警示教育及監管工作。周市鎮要將此次事故及時通報給轄區內各生產經營單位，督促轄區各生產經營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，加強現場安全管理，防范類似事故的發生。要在日常安全監管工作中重點檢查違章作業、違章指揮、違反勞動紀律的情況，并加大違法違規行為的執法力度，防止類似事故的發生。

周市鎮昆山京昆油田化學科技有限公司

“7·8”機械傷害事故調查組