為進一步規范涉企行政檢查行為，促進嚴格規范公正文明執法，根據國務院辦公廳《關于嚴格規范涉企行政檢查的意見》的相關要求，結合本年度醫保基金監管工作重點及上年度行政檢查實施情況，現制定昆山市醫療保障局的2025年度行政執法檢查計劃（除觸發式行政檢查外，原則上同一檢查對象每年檢查不超過1次），具體安排如下：
| 昆山市醫療保障局2025年度行政執法檢查計劃 | |||||||||
| 序號 | 實施主體 | 檢查事項 | 檢查依據 | 檢查對象范圍 | 檢查數量 | 檢查頻次 | 檢查方式 | 檢查內容 | 檢查時間 |
| 1 | 昆山市醫療保障局 | 定點零售藥店是否存在違規使用醫保基金及騙取醫保基金支出行為的檢查 | 《醫療保障基金使用監督管理條例》 | 使用醫保基金為A、B級的單位（A級44家，B級139家），涵蓋所有醫院（A級）、護理院（A級）、社區衛生服務中心（B級）、B級診所和B級藥店；2024年因搬遷、裝修等原因未檢查的定點單位8家；2024年度新增兩定單位220家。 | 411 | 不少于1次 | 現場檢查、書面檢查、數據篩查 | 定點零售藥店使用醫保基金的情況 | 2025年1月至2025年12月 |
| 2 | 昆山市醫療保障局 | 定點醫療機構是否存在違規使用醫保基金及騙取醫保基金支出行為的檢查 | 《醫療保障基金使用監督管理條例》 | 2024年存在被行政處罰、暫停醫保的各類定點單位51家；費用增長率排名靠前的各類定點單位100家；醫保基金使用量排名靠前的各類定點單位100家。 | 251 | 不少于1次 | 現場檢查、書面檢查、數據篩查 | 定點醫療機構使用醫保基金的情況 | 2025年1月至2025年12月 |
| 序號 | 實施主體 | 檢查內容 | 檢查依據 | 檢查對象范圍 | 檢查頻次 | 檢查方式 | 具體檢查內容 | 時間安排 |
| 1 | 昆山市市場監督管理局、昆山市醫療保障局 | 零售藥店執業藥師配備管理及執業情況的檢查 | 《中華人民共和國藥品管理法》《藥品經營和使用質量監督管理辦法》《藥品經營質量管理規范》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》 | 124家定點零售藥店 | 1次/年 | 部門聯合，現場檢查 | 1.執業藥師配備管理。是否按照規定配備執業藥師，執業藥師是否在崗履職，執業藥師是否按照注冊的執業地區、執業類別、執業范圍、執業單位，從事相應的執業活動;是否存在《執業藥師注冊證》掛靠，持證人注冊單位與實際工作單位不符，執業藥師未按規定參加社會保險等情況。 2.執業藥師執業行為。是否嚴格落實憑處方銷售處方藥規定，處方藥是否開架銷售，是否以搭售、買藥品贈藥品、買商品贈藥品等方式向公眾贈送處方藥:是否存在不憑處方銷售處方藥、執業藥師不在崗銷售處方藥、未經執業藥師審核銷售處方藥超處方范圍銷售處方藥、先銷售后補方、提供虛假質量管理記錄等違法違規行為。 |
2025年2月至2025年4月 |
| 2 | 昆山市醫療保障局、昆山市衛生健康委員會 | 是否存在違規使用醫保基金及騙取醫保基金支出行為的檢查 | 《醫療保障基金使用監督管理條例》 | 18家二級以上醫療機構 | 1次/年 | 部門聯合，現場檢查 | 定點醫藥機構使用醫保基金的情況 | 2025年2月至2025年12月 |
